Questionario informativo - 1 di 4

Gentili pazienti,
vi ringraziamo innanzitutto per aver deciso di utilizzare il nostro servizio di Consulenza on line.

Se state incontrando difficoltà ad avere un bambino, o se avete già affrontato senza successo terapie di riproduzione assistita, attraverso questo servizio potete consultarci gratuitamente e senza impegno per avere un parere medico/clinico che ci/vi aiuti a trovare la soluzione più opportuna alle vostra situazione personale.

Nelle pagine che seguono troverete una vera e propria cartella clinica informativa da riempire con estrema attenzione, in quanto le informazioni richieste sono necessarie per una corretta valutazione e per poter fornire una risposta adeguata.

Ai fini dell'esame dei dati è necessario fornire il consenso al trattamento degli stessi secondo l'attuale normativa sulla tutela dei dati personali.

Cordialmente
Lo Staff CREA

 

Consenso al trattamento dei dati personali e dati sensibili

Noi

Sig. (nome e cognome) *  
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dichiariamo di essere informati su:

1 le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico a tutela della propria salute;

2 i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (medici sostituti, laboratorio analisi, medici specialisti, farmacisti, aziende ospedaliere, case di cura private e fiscalisti) o che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati;

3 il diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l'aggiornamento, la rettifica, l'integrazione e la cancellazione nonchè di opporsi all'invio di comunicazioni commerciali;

4 il nome del medico che sarà titolare del trattamento dei dati personali nonchè l'indirizzo del relativo studio professionale (Dott. Domenico Carone, Corso Cavour 40, 70121 Bari - Viale Cristoforo Colombo 23, 70017 Putignano (BA));

5 la necessità di fornire dati richiesti per poter ottenere l'erogazione di prestazioni mediche adeguate.
Data 19/05/2012
Esprimiamo il nostro consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente a fini di diagnosi e cura al centro.
Si
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